Asma

Causas da Asma (CID J45)

A asma é uma doença de origem multifatorial, resultante da interação entre predisposição genética e fatores ambientais. A inflamação crônica dos brônquios é o mecanismo central da doença.

Fatores genéticos

A hereditariedade desempenha papel importante na asma. O risco de uma criança desenvolver asma é de:

• 25% se um dos pais tem asma
• 50% se ambos os pais têm asma
• 6-8% se nenhum dos pais tem a doença

Genes relacionados à produção de IgE (anticorpo envolvido nas reações alérgicas), à resposta inflamatória das vias aéreas e à hiperreatividade brônquica estão entre os mais estudados. A atopia — tendência genética a desenvolver reações alérgicas — é o fator de risco genético mais forte para asma.

Fatores ambientais na infância

• Exposição a alérgenos: contato precoce e intenso com ácaros, mofo e baratas está associado ao desenvolvimento de sensibilização e asma
• Infecções respiratórias virais: bronquiolite por vírus sincicial respiratório (VSR) e rinovírus na primeira infância aumentam o risco de asma
• Tabagismo materno: fumar durante a gestação reduz o crescimento pulmonar do feto e aumenta significativamente o risco de asma na criança
• Poluição do ar: crianças que vivem próximas a vias de tráfego intenso têm maior risco
• Nascimento por cesariana: pode alterar a colonização bacteriana do bebê, influenciando o desenvolvimento do sistema imunológico

A hipótese da higiene

A "hipótese da higiene" sugere que a exposição reduzida a infecções e microrganismos na infância (em ambientes muito limpos) pode predispor o sistema imunológico a reagir exageradamente a substâncias inofensivas (alérgenos). Isso ajuda a explicar por que a asma é mais prevalente em países desenvolvidos e em áreas urbanas.

Fatores que perpetuam a inflamação

• Exposição contínua a alérgenos: ácaros na roupa de cama, mofo em ambientes úmidos, pelos de animais
• Tabagismo ativo ou passivo: a fumaça de cigarro é o irritante mais prejudicial para as vias aéreas
• Poluição ambiental: material particulado, ozônio e dióxido de nitrogênio agravam a inflamação
• Exposição ocupacional: poeiras, produtos químicos, isocianatos (pinturas) e farinha podem causar asma ocupacional
• Obesidade: a inflamação sistêmica da obesidade e a compressão mecânica dos pulmões pioram a asma

Mecanismo fisiopatológico

Na asma, ocorre uma cascata inflamatória nas vias aéreas envolvendo células como eosinófilos, mastócitos, linfócitos T e neutrófilos. Essa inflamação crônica leva a:

• Hiperreatividade brônquica: os brônquios se contraem exageradamente em resposta a estímulos que não causariam reação em pessoas normais
• Remodelamento das vias aéreas: com o tempo, a inflamação crônica causa espessamento permanente das paredes brônquicas, reduzindo o calibre das vias aéreas

Tratamento da Asma (CID J45)

O objetivo do tratamento da asma é alcançar e manter o controle da doença, permitindo que o paciente tenha vida normal, sem limitações nas atividades diárias e com função pulmonar preservada. O tratamento é escalonado — começa com a menor dose eficaz e é ajustado conforme o controle dos sintomas.

Medicamentos de controle (uso contínuo)

São os medicamentos usados diariamente para prevenir crises e controlar a inflamação:

• Corticoides inalatórios (CI): budesonida, beclometasona, fluticasona — são a base do tratamento da asma persistente. Reduzem a inflamação dos brônquios e previnem crises. Por serem inalados, a dose chega diretamente aos pulmões com mínimos efeitos colaterais sistêmicos
• Broncodilatadores de longa ação (LABA): formoterol, salmeterol — associados aos corticoides inalatórios quando estes sozinhos não controlam os sintomas
• Antileucotrienos: montelucaste — opção adicional, especialmente útil em asma alérgica e asma por exercício
• Tiotrópio: anticolinérgico de longa ação, adicionado em asma moderada a grave não controlada

Medicamentos de resgate (crises)

• Broncodilatadores de curta ação (SABA): salbutamol (Aerolin), fenoterol (Berotec) — inalatórios que aliviam rapidamente o broncoespasmo. Devem ser usados apenas quando necessário (resgate). O uso frequente (mais de 2 vezes por semana) indica que a asma está mal controlada
• Corticoides orais: prednisona, prednisolona — usados por curtos períodos (5-7 dias) em crises moderadas a graves

Tratamento por degraus (GINA 2024)

• Degrau 1 (intermitente): CI + formoterol em dose baixa, conforme necessário
• Degrau 2 (leve persistente): CI em dose baixa diário (ex: budesonida 200-400 mcg/dia)
• Degrau 3 (moderada): CI em dose baixa + LABA diário (ex: budesonida/formoterol)
• Degrau 4 (moderada-grave): CI em dose média-alta + LABA
• Degrau 5 (grave): dose alta de CI + LABA + tiotrópio e/ou imunobiológicos

Imunobiológicos (asma grave)

Para asma grave não controlada com tratamento convencional:

• Omalizumabe: anti-IgE, para asma alérgica grave
• Mepolizumabe, benralizumabe: anti-IL-5, para asma eosinofílica grave
• Dupilumabe: anti-IL-4/IL-13, para asma eosinofílica e/ou com dermatite atópica

Técnica inalatória

A técnica correta de uso da bombinha é fundamental e frequentemente negligenciada. Estudos mostram que até 70% dos pacientes usam o inalador de forma incorreta, comprometendo a eficácia do tratamento. Espaçadores (câmaras de expansão) são recomendados para melhorar a deposição do medicamento nos pulmões, especialmente em crianças e idosos.

Controle ambiental

• Encapar colchões e travesseiros com capas antiácaros
• Lavar roupa de cama semanalmente em água quente
• Evitar carpetes, cortinas pesadas e bichos de pelúcia
• Manter ambientes ventilados e sem mofo
• Evitar contato com tabagismo (ativo e passivo)

Como prevenir crises de Asma (CID J45)

Embora não seja possível prevenir o desenvolvimento da asma em si, é perfeitamente possível prevenir crises e manter a doença controlada. O controle adequado permite que asmáticos tenham vida completamente normal.

Medidas preventivas

• Uso correto da medicação de controle: a principal causa de crises é a interrupção do corticoide inalatório. Mesmo sem sintomas, o medicamento de controle deve ser mantido conforme prescrição médica
• Controle ambiental rigoroso: manter a casa livre de ácaros (usar capas em colchão e travesseiro, lavar roupas de cama semanalmente), evitar mofo (manter ambientes ventilados) e reduzir exposição a pelos de animais quando houver sensibilização
• Evitar tabagismo: não fumar e evitar ambientes com fumaça de cigarro. O tabagismo piora a inflamação e reduz a eficácia dos corticoides inalatórios
• Vacinação: manter as vacinas contra gripe (anual) e pneumococo em dia — infecções respiratórias são os principais desencadeantes de crises graves
• Plano de ação escrito: ter um plano personalizado fornecido pelo médico que ensine a reconhecer sinais de piora e quais medicamentos usar em cada situação
• Atividade física regular: o exercício melhora a capacidade pulmonar e o condicionamento. Aquecer antes da atividade e usar broncodilatador preventivo se indicado pelo médico
• Manutenção do peso saudável: a obesidade piora o controle da asma
• Tratar rinite alérgica: 80% dos asmáticos têm rinite alérgica associada. O tratamento da rinite melhora o controle da asma
• Tratar refluxo gastroesofágico: o refluxo ácido pode desencadear crises — tratar com omeprazol ou medidas posturais quando presente
• Monitoramento com peak flow: medir o pico de fluxo expiratório regularmente ajuda a detectar piora antes que os sintomas apareçam

Com tratamento adequado e medidas preventivas, mais de 95% dos asmáticos podem alcançar o controle completo da doença e levar uma vida sem limitações.

Complicações da Asma (CID J45)

A asma bem controlada raramente causa complicações graves. No entanto, quando mal tratada ou não diagnosticada, pode levar a consequências sérias e potencialmente fatais.

Crise asmática grave (status asmaticus)

• É a complicação mais temida da asma. Trata-se de uma crise grave e prolongada que não responde ao tratamento habitual com broncodilatadores. Os brônquios se fecham intensamente, causando falta de ar severa, queda da oxigenação e, se não tratada rapidamente, pode levar à insuficiência respiratória e parada cardiorrespiratória. Requer atendimento de emergência imediato

Remodelamento brônquico

• A inflamação crônica não controlada causa alterações estruturais permanentes nos brônquios: espessamento das paredes, aumento das glândulas mucosas e fibrose. Isso leva à perda progressiva e irreversível da função pulmonar, com obstrução fixa ao fluxo aéreo — semelhante ao que ocorre na DPOC

Complicações respiratórias

• Pneumotórax: em raros casos, o aprisionamento de ar nos pulmões durante crises graves pode causar ruptura de alvéolos e escape de ar para a cavidade pleural
• Atelectasia: colapso de segmentos pulmonares por rolhas de muco que obstruem brônquios menores
• Pneumonia: o muco retido nos brônquios pode servir de meio para infecções bacterianas
• Insuficiência respiratória: em crises muito graves, a troca gasosa é comprometida, com queda do oxigênio e acúmulo de gás carbônico

Efeitos colaterais do tratamento

• Corticoides orais frequentes: quando a asma exige cursos repetidos de prednisona, os efeitos colaterais incluem osteoporose, diabetes, catarata, ganho de peso, hipertensão e imunossupressão
• Corticoides inalatórios em doses altas: candidíase oral (sapinho), rouquidão — prevenidos enxaguando a boca após cada uso
• Uso excessivo de broncodilatadores: palpitações, tremores e, paradoxalmente, piora do controle da asma a longo prazo

Impacto na qualidade de vida

• Limitação de atividades: pacientes com asma mal controlada evitam exercícios, viagens e atividades ao ar livre
• Distúrbios do sono: sintomas noturnos frequentes causam insônia e cansaço diurno
• Absenteísmo: crianças perdem dias de escola e adultos perdem dias de trabalho
• Ansiedade e depressão: o medo de crises e as limitações impostas pela doença afetam a saúde mental

A boa notícia é que a grande maioria dessas complicações é evitável com o uso regular da medicação de controle, acompanhamento médico adequado e medidas de controle ambiental.