Enxaqueca

Causas da Enxaqueca (CID G43)

A enxaqueca é uma doença neurológica com forte base genética, na qual o cérebro apresenta uma hiperexcitabilidade — uma sensibilidade aumentada a estímulos internos e externos que desencadeiam a cascata de eventos da crise.

Base genética

• Hereditariedade: ter um dos pais com enxaqueca eleva o risco em 50%; se ambos os pais têm, o risco chega a 75%. Mais de 40 variantes genéticas já foram associadas à enxaqueca
• Enxaqueca hemiplégica familiar: forma rara causada por mutações em genes específicos (CACNA1A, ATP1A2, SCN1A) — as mesmas famílias de genes envolvidas em algumas epilepsias

Mecanismo da crise

• Depressão cortical alastrante: onda de atividade neuronal seguida de inibição que se propaga pelo córtex cerebral — responsável pela aura
• Ativação do sistema trigeminovascular: o nervo trigêmeo libera neuropeptídeos inflamatórios (CGRP, substância P) nos vasos meníngeos, causando inflamação neurogênica e vasodilatação — gerando a dor
• CGRP (peptídeo relacionado ao gene da calcitonina): principal mediador da dor na enxaqueca. Os novos tratamentos (gepants e anticorpos anti-CGRP) atuam bloqueando esse peptídeo
• Sensibilização central: com crises repetidas, o sistema nervoso se torna mais sensível, contribuindo para a cronificação

Gatilhos (desencadeantes de crises)

Os gatilhos variam de pessoa para pessoa e podem agir isoladamente ou em combinação:

• Hormonais (principal gatilho em mulheres): queda do estrogênio antes da menstruação (enxaqueca menstrual), pílulas anticoncepcionais, menopausa
• Estresse: tanto o estresse em si quanto o "alívio do estresse" (enxaqueca do fim de semana)
• Sono: dormir demais ou de menos, jet lag, mudanças no horário de sono
• Alimentares: jejum prolongado (principal fator alimentar), álcool (especialmente vinho tinto), cafeína em excesso ou abstinência, queijos envelhecidos, chocolate (controverso — pode ser desejo prodrômico, não gatilho)
• Ambientais: luz forte, odores fortes, mudanças climáticas e barométricas, altitude
• Medicamentos: uso excessivo de analgésicos pode cronificar a enxaqueca (cefaleia por uso excessivo de medicamentos)

Tratamento da Enxaqueca (CID G43)

O tratamento da enxaqueca tem dois pilares: tratamento agudo (abortar a crise quando ela ocorre) e tratamento preventivo (reduzir a frequência e a intensidade das crises).

Tratamento agudo (abortivo)

Para crises leves a moderadas:

• Analgésicos simples: paracetamol 1g ou dipirona 1g — eficazes no início da crise
• Anti-inflamatórios: ibuprofeno 400-600 mg, naproxeno 500-1000 mg, diclofenaco 50-100 mg
• Combinação com cafeína: analgésico + cafeína pode aumentar a eficácia em 40%

Para crises moderadas a graves:

• Triptanos: sumatriptano 50-100 mg (oral, nasal ou subcutâneo), rizatriptano, zolmitriptano, naratriptano — medicamentos específicos para enxaqueca que atuam nos receptores de serotonina
• Gepants (nova classe): rimegepant, ubrogepant — bloqueadores do receptor CGRP. Eficazes e sem risco de cefaleia por uso excessivo
• Ditans (nova classe): lasmiditan — agonista seletivo de serotonina 5-HT1F, sem efeito vasoconstrictor

Para crises com náusea/vômito:

• Antieméticos: metoclopramida, domperidona — aliviam a náusea e melhoram a absorção dos analgésicos

Regra de ouro: tratar a crise o mais cedo possível (nos primeiros 30-60 minutos). Quanto antes o tratamento, melhor a resposta.

Tratamento preventivo

Indicado quando: crises ocorrem 4 ou mais vezes/mês, são muito incapacitantes, duram muito ou não respondem bem ao tratamento agudo.

Medicamentos orais (primeira linha):

• Betabloqueadores: propranolol 40-240 mg/dia — um dos mais utilizados e acessíveis
• Antidepressivos: amitriptilina 10-75 mg/dia — útil quando há depressão ou insônia associada
• Anticonvulsivantes: topiramato 50-200 mg/dia, ácido valproico
• Candesartana 8-16 mg/dia — bloqueador do receptor de angiotensina

Anticorpos monoclonais anti-CGRP (revolução no tratamento):

• Erenumabe (Aimovig), fremanezumabe (Ajovy), galcanezumabe (Emgality)
• Injeções subcutâneas mensais ou trimestrais
• Específicos para enxaqueca, com excelente perfil de efeitos colaterais
• Reduzem a frequência de crises em 50% ou mais em 60-70% dos pacientes

Toxina botulínica (Botox):

• Aprovada para enxaqueca crônica (15+ dias/mês)
• Aplicação a cada 12 semanas em 31 pontos na cabeça e pescoço
• Disponível pelo SUS em alguns centros de referência

Cuidado com o uso excessivo de analgésicos

Usar analgésicos ou triptanos em mais de 10-15 dias por mês pode causar cefaleia por uso excessivo de medicamentos — um ciclo vicioso em que o remédio que deveria aliviar passa a causar dor de cabeça.

Como prevenir crises de Enxaqueca (CID G43)

A prevenção das crises de enxaqueca envolve a identificação e o manejo dos gatilhos individuais, mudanças no estilo de vida e, quando indicado, medicamentos preventivos.

Identificação dos gatilhos

• Diário de enxaqueca: anotar cada crise com possíveis gatilhos (alimentação, sono, estresse, menstruação, clima). Após 2-3 meses, padrões ficam evidentes
• Não elimine tudo: evitar todos os gatilhos ao mesmo tempo pode ser mais estressante do que útil. Identifique os seus gatilhos reais e foque neles

Hábitos protetores

• Regularidade do sono: dormir e acordar nos mesmos horários todos os dias (inclusive fins de semana). Nem de mais, nem de menos — 7-8 horas
• Alimentação regular: nunca pular refeições. O jejum prolongado é um dos gatilhos mais potentes. Fazer refeições a cada 3-4 horas
• Hidratação: beber pelo menos 2 litros de água por dia. A desidratação é gatilho comum
• Exercício regular: atividade aeróbica moderada 3-5 vezes por semana (30-45 minutos) reduz a frequência de crises. O exercício tem efeito preventivo comparável a medicamentos
• Gerenciamento do estresse: técnicas de relaxamento, mindfulness, yoga. O estresse é o gatilho mais frequentemente relatado
• Limitar cafeína: não ultrapassar 200 mg/dia (2 xícaras de café). Abstinência de cafeína no fim de semana pode causar enxaqueca
• Limitar álcool: especialmente vinho tinto e cerveja

Para mulheres

• Enxaqueca menstrual: triptanos ou anti-inflamatórios iniciados 2 dias antes do período e mantidos por 5-7 dias (perimenstrual) podem prevenir as crises
• Anticoncepcionais: mulheres com enxaqueca com aura devem evitar anticoncepcionais com estrogênio (risco aumentado de AVC). Optar por métodos só com progesterona ou não hormonais

Terapias complementares com evidência

• Magnésio: 400-600 mg/dia de citrato ou glicinato de magnésio — modesta mas comprovada ação preventiva
• Riboflavina (vitamina B2): 400 mg/dia — reduz a frequência de crises em alguns pacientes
• Coenzima Q10: 100-300 mg/dia — alguma evidência de benefício
• Acupuntura: evidência moderada de eficácia preventiva

Complicações da Enxaqueca (CID G43)

Embora a enxaqueca não seja uma condição que ameace diretamente a vida na maioria dos casos, ela pode levar a complicações significativas, especialmente quando frequente ou mal tratada.

Complicações diretas da enxaqueca

• Enxaqueca crônica: quando as crises passam de episódicas (menos de 15 dias/mês) para crônicas (15+ dias/mês). Afeta 2-3% da população e causa incapacidade severa. A cronificação é favorecida pelo uso excessivo de analgésicos, obesidade, depressão e estresse
• Estado de mal enxaquecoso (status migrainosus): crise que dura mais de 72 horas contínuas, com dor intensa refratária aos tratamentos usuais. Pode necessitar atendimento de urgência com medicação intravenosa
• Infarto migranoso: complicação rara na qual a aura se prolonga e causa um AVC isquêmico. Mais frequente em mulheres jovens com enxaqueca com aura que usam anticoncepcionais com estrogênio e fumam
• Aura persistente sem infarto: sintomas de aura que duram mais de 1 semana sem evidência de isquemia

Risco cardiovascular

• Enxaqueca com aura e risco de AVC: mulheres com enxaqueca com aura têm risco 2-3 vezes maior de AVC isquêmico, especialmente se fumam e usam anticoncepcionais hormonais combinados
• Doença cardiovascular: estudos sugerem associação modesta entre enxaqueca com aura e maior risco de eventos cardiovasculares em geral

Complicações psiquiátricas

• Depressão: 3 vezes mais comum em quem tem enxaqueca. A relação é bidirecional — a depressão piora a enxaqueca e vice-versa
• Ansiedade: 2-5 vezes mais frequente em pessoas com enxaqueca
• Abuso de substâncias: especialmente automedicação com analgésicos

Impacto funcional

• Perda de produtividade: a enxaqueca é a segunda causa de incapacidade no mundo (OMS). Estima-se que no Brasil, trabalhadores com enxaqueca perdem em média 4-8 dias de trabalho por ano e apresentam produtividade reduzida em muitos outros
• Qualidade de vida: estudos mostram que a qualidade de vida de pessoas com enxaqueca crônica é comparável à de pessoas com diabetes ou insuficiência cardíaca

Cefaleia por uso excessivo de medicamentos

• Complicação muito comum (afeta 1-2% da população) onde o próprio tratamento se torna o problema
• Analgésicos usados em mais de 15 dias/mês ou triptanos em mais de 10 dias/mês por mais de 3 meses
• O tratamento exige a retirada (desmame) do medicamento causador, o que pode ser difícil