Transtorno depressivo recorrente

Causas do Transtorno Depressivo Recorrente (CID F33)

A depressão recorrente resulta de uma interação complexa entre vulnerabilidade biológica e fatores ambientais. O modelo biopsicossocial é o mais aceito para explicar tanto o surgimento quanto a recorrência dos episódios.

Fatores biológicos

• Genética: a hereditariedade responde por aproximadamente 40% do risco de depressão recorrente. Parentes de primeiro grau de pessoas com depressão têm risco 2 a 3 vezes maior
• Neurotransmissores: desequilíbrio nos sistemas de serotonina, noradrenalina e dopamina. A teoria monoaminérgica, embora simplificada, é a base dos tratamentos atuais
• Eixo HPA (hipotálamo-pituitária-adrenal): hiperatividade do sistema de estresse com produção excessiva de cortisol
• Neuroinflamação: marcadores inflamatórios (citocinas) estão elevados em pessoas com depressão recorrente
• Neuroplasticidade reduzida: diminuição do BDNF (fator neurotrófico derivado do cérebro), especialmente no hipocampo
• Alterações estruturais: redução de volume no hipocampo e no córtex pré-frontal em pacientes com múltiplos episódios

Fatores psicológicos

• Padrões cognitivos negativos: pensamento catastrófico, generalização negativa, personalização (tudo é culpa minha) — descritos por Aaron Beck como a "tríade cognitiva" da depressão
• Ruminação: tendência a ficar preso em pensamentos negativos repetitivos
• Baixa autoestima e autoeficácia
• Perfeccionismo e autocrítica excessiva
• Traumas na infância: abuso, negligência e perda parental precoce são fatores de risco consistentes para depressão recorrente

Fatores ambientais e sociais

• Eventos estressantes: perdas, conflitos, problemas financeiros, desemprego
• Isolamento social: a falta de suporte social é tanto fator de risco quanto consequência da depressão
• Doenças crônicas: diabetes, doenças cardiovasculares, dor crônica — a depressão frequentemente coexiste com condições médicas
• Sensibilização (kindling): após cada episódio, o cérebro se torna mais vulnerável — episódios posteriores podem ser desencadeados por estressores menores ou surgir espontaneamente

Tratamento do Transtorno Depressivo Recorrente (CID F33)

O tratamento da depressão recorrente tem dois objetivos: tratar o episódio atual (fase aguda) e prevenir novos episódios (fase de manutenção). A combinação de medicamentos antidepressivos com psicoterapia é a abordagem mais eficaz.

Tratamento medicamentoso

Antidepressivos ISRS (primeira linha):

• Fluoxetina, sertralina, escitalopram, paroxetina, citalopram
• Bem tolerados, com menos efeitos colaterais que as classes mais antigas
• Início do efeito terapêutico em 2 a 4 semanas
• Fluoxetina e sertralina disponíveis gratuitamente no SUS

Antidepressivos IRSN (inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina):

• Venlafaxina, duloxetina, desvenlafaxina
• Opção quando ISRS não funcionam ou quando há dor crônica associada

Outros antidepressivos:

• Bupropiona: útil quando há fadiga, sonolência e ganho de peso como problemas principais
• Mirtazapina: útil quando há insônia e perda de apetite
• Tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina): eficazes, mas com mais efeitos colaterais

Duração do tratamento medicamentoso

• Após o primeiro episódio: mínimo de 6 a 12 meses após a remissão
• Após o segundo episódio: pelo menos 2 anos
• Após três ou mais episódios: tratamento de manutenção indefinido (possivelmente para a vida toda)
• Importante: NUNCA interrompa o antidepressivo por conta própria — a retirada deve ser gradual e sob orientação médica

Psicoterapia

• Terapia cognitivo-comportamental (TCC): a mais estudada e eficaz para depressão. Identifica e modifica padrões de pensamento negativos. Tem efeito preventivo comprovado contra recorrências
• Terapia interpessoal (TIP): foca nos relacionamentos e no papel social
• Mindfulness (MBCT): terapia cognitiva baseada em mindfulness — especialmente eficaz na prevenção de recorrências em pessoas com 3 ou mais episódios
• Ativação comportamental: foco no aumento gradual de atividades prazerosas e significativas

Tratamentos para depressão resistente

• Potencialização: adição de lítio, hormônio tireoidiano ou antipsicótico atípico ao antidepressivo
• Combinação de antidepressivos: uso de dois antidepressivos com mecanismos diferentes
• Estimulação magnética transcraniana (EMT): técnica não invasiva disponível em alguns centros
• Eletroconvulsoterapia (ECT): tratamento altamente eficaz para depressão grave resistente, especialmente com risco de suicídio

Como prevenir novos episódios do Transtorno Depressivo Recorrente (CID F33)

A prevenção de novos episódios depressivos é fundamental, pois cada recorrência aumenta o risco de futuros episódios e causa impacto cumulativo na vida da pessoa.

Estratégias com forte evidência

• Manutenção do antidepressivo: após múltiplos episódios, a manutenção do antidepressivo por tempo prolongado reduz o risco de recorrência em 60-70%. Não interrompa por conta própria
• Psicoterapia preventiva: a TCC e a MBCT (mindfulness) reduzem significativamente as recorrências, mesmo após a suspensão do medicamento
• Exercício físico regular: atividade aeróbica moderada (30-45 minutos, 3-5 vezes/semana) tem efeito antidepressivo comparável a medicamentos em depressão leve a moderada e reduz recorrências
• Sono adequado: manter rotina de sono regular (7-8 horas). A insônia é fator de risco e sintoma precoce de recorrência

Estratégias complementares

• Conexão social: manter vínculos afetivos e participar de grupos comunitários. O isolamento alimenta a depressão
• Alimentação saudável: a dieta mediterrânea mostrou efeito protetor contra depressão em estudos clínicos
• Reduzir álcool: o álcool é depressor do sistema nervoso central e piora o quadro depressivo
• Gerenciamento do estresse: técnicas de mindfulness, relaxamento e respiração
• Monitorar o humor: usar diário de humor para identificar sinais precoces de recaída
• Exposição à luz solar: especialmente importante para quem tem padrão sazonal

Sinais precoces de recaída

Aprender a reconhecer os primeiros sinais é fundamental para intervir cedo:

• Alteração do sono (insônia ou hipersonia)
• Perda de interesse progressiva
• Isolamento social crescente
• Irritabilidade ou choro fácil
• Dificuldade de concentração

Ao perceber esses sinais, consulte o psiquiatra sem esperar — o ajuste precoce do tratamento pode evitar um episódio completo.

Complicações do Transtorno Depressivo Recorrente (CID F33)

A depressão recorrente não tratada tem impacto devastador na qualidade de vida e está associada a complicações em múltiplas áreas.

Complicações psiquiátricas

• Risco de suicídio: a depressão é o principal fator de risco para suicídio. Estima-se que 60-70% das pessoas que morrem por suicídio tinham depressão. O risco aumenta com a recorrência, especialmente em episódios graves com desesperança intensa. Se você ou alguém que conhece está em risco, ligue para o CVV: 188
• Cronificação: episódios não tratados tendem a durar mais e cada recorrência aumenta o risco de cronificação
• Comorbidades: transtornos de ansiedade (60-70%), uso problemático de álcool (30%), transtornos alimentares

Complicações físicas

• Doenças cardiovasculares: a depressão aumenta o risco de doença coronariana e infarto em 60% e piora o prognóstico de quem já tem doença cardíaca
• Diabetes tipo 2: risco aumentado em 60% — e a depressão dificulta o controle glicêmico em quem já é diabético
• Dor crônica: a depressão amplifica a percepção de dor e está frequentemente associada a dor nas costas, fibromialgia e enxaqueca
• Comprometimento imunológico: a depressão reduz a função imunológica, aumentando a suscetibilidade a infecções

Complicações funcionais e sociais

• Prejuízo profissional: a depressão é a principal causa de absenteísmo e presenteísmo (estar no trabalho mas com produtividade reduzida). Segundo a OMS, custa à economia global US$ 1 trilhão por ano em perda de produtividade
• Comprometimento cognitivo: dificuldades de memória, concentração e tomada de decisão que podem persistir entre episódios
• Impacto familiar: filhos de pais com depressão não tratada têm risco aumentado de desenvolver transtornos emocionais