Doença de refluxo gastroesofágico

Causas e fatores de risco da DRGE

A DRGE resulta de um desequilibrio entre fatores agressivos (acido gastrico, pepsina, bile) e fatores de defesa (esfíncter esofagico inferior, clearance esofagico, resistencia da mucosa).

Causas diretas

• Incompetencia do esfíncter esofagico inferior (EEI): relaxamentos transitórios frequentes ou tônus basal reduzido do EEI permitem o refluxo do conteudo gastrico.
• Hernia de hiato: presente em ate 60% dos pacientes com DRGE grave. A hernia desloca parte do estomago para acima do diafragma, comprometendo a funcao do EEI.
• Atraso no esvaziamento gastrico: quando o estomago demora mais para esvaziar, aumenta a pressao intragastrica e a chance de refluxo.

Fatores de risco

• Obesidade: o excesso de gordura abdominal aumenta a pressao sobre o estomago, e o principal fator de risco modificavel. Perder peso melhora significativamente os sintomas.
• Alimentacao: alimentos que relaxam o EEI ou aumentam a acidez: cafe, chocolate, menta, frituras, alimentos gordurosos, citricos, tomate, bebidas gasosas e alcool.
• Tabagismo: o cigarro reduz a pressao do EEI, diminui a producao de saliva (que neutraliza o acido) e prejudica o clearance esofagico.
• Gravidez: a pressao do utero sobre o estomago e as alteracoes hormonais (progesterona relaxa o EEI) causam refluxo em ate 80% das gestantes.
• Medicamentos: anti-inflamatorios, benzodiazepinicos, antidepressivos triciclicos, bloqueadores dos canais de calcio e anticolinergicos podem piorar o refluxo.
• Estresse e ansiedade: aumentam a percepcao dos sintomas e podem alterar a motilidade gastrica.
• Habitos: comer em excesso, deitar-se logo apos as refeicoes, usar roupas apertadas na cintura.

Tratamento da DRGE (CID K21)

O tratamento da doenca do refluxo gastroesofagico combina mudancas comportamentais, tratamento medicamentoso e, em casos selecionados, cirurgia.

Mudancas no estilo de vida (fundamentais)

Devem ser adotadas por todos os pacientes, independentemente da gravidade:

• Elevar a cabeceira da cama: 15 a 20 cm (usar calcas sob os pes da cama, nao apenas travesseiros extras). Reduz o refluxo noturno por gravidade.
• Perder peso: a reducao do peso corporal e a medida isolada mais eficaz para melhorar o refluxo.
• Nao deitar apos comer: esperar pelo menos 2 a 3 horas apos as refeicoes antes de se deitar.
• Fracionar refeicoes: comer porcoes menores, mais vezes ao dia, evitando refeicoes volumosas.
• Evitar alimentos gatilho: cafe, chocolate, menta, frituras, citricos, tomate, bebidas gasosas e alcool.
• Parar de fumar: o tabagismo e um fator agravante importante.
• Evitar roupas apertadas: cintos e calças justos na cintura aumentam a pressao abdominal.

Tratamento medicamentoso

• Inibidores da bomba de protons (IBPs): omeprazol, esomeprazol, pantoprazol e lansoprazol sao os medicamentos mais eficazes. Reduzem a producao de acido gastrico em ate 90%. Devem ser tomados em jejum, 30 minutos antes da primeira refeicao.
• Antagonistas H2: ranitidina (retirada do mercado em varios paises), famotidina e cimetidina. Menos potentes que os IBPs, podem ser usados como complemento, especialmente para sintomas noturnos.
• Antiacidos: hidroxido de aluminio e magnesio oferecem alivio rapido e temporario dos sintomas, neutralizando o acido ja presente no estomago.
• Procineticos: domperidona e bromoprida melhoram o esvaziamento gastrico e o tônus do EEI. Usados como adjuvantes.
• Alginatos: formam uma barreira mecanica sobre o conteudo gastrico, reduzindo o refluxo. Util como alternativa aos antiacidos.

Tratamento cirurgico

Indicado em casos selecionados:

• Fundoplicatura de Nissen: cirurgia laparoscopica que envolve o fundo gastrico ao redor do esofago distal, reforçando o EEI. Indicada para pacientes com boa resposta ao IBP mas que nao desejam uso cronico, ou com hernia de hiato grande.
• LINX (anel magnetico): dispositivo de esferas magneticas implantado ao redor do EEI. Alternativa menos invasiva a fundoplicatura.

Como prevenir o refluxo gastroesofagico

A prevencao da DRGE esta diretamente ligada a habitos alimentares e estilo de vida. Medidas simples podem prevenir o aparecimento dos sintomas ou evitar a piora da doenca:

• Mantenha um peso saudavel: a obesidade e o principal fator de risco modificavel. Mesmo uma reducao modesta de peso (5-10%) ja melhora significativamente os sintomas.
• Faca refeicoes menores e mais frequentes: evite comer em excesso. Refeicoes volumosas distendem o estomago e aumentam a pressao sobre o EEI.
• Nao se deite apos comer: espere pelo menos 2 a 3 horas apos as refeicoes antes de deitar.
• Evite alimentos que pioram o refluxo: reduza ou elimine cafe, chocolate, menta, frituras, alimentos muito gordurosos, citricos, tomate e bebidas gasosas.
• Nao fume: o tabaco relaxa o esfíncter esofagico e reduz as defesas naturais do esofago.
• Limite o consumo de alcool: o alcool relaxa o EEI e irrita a mucosa esofagica.
• Eleve a cabeceira da cama: dormir com a cabeceira elevada reduz o refluxo noturno.
• Gerencie o estresse: o estresse e a ansiedade podem agravar os sintomas de refluxo.
• Coma devagar e mastigue bem: a mastigacao adequada facilita a digestao e reduz a distensao gastrica.

Complicacoes da DRGE nao tratada

O refluxo gastroesofagico cronico nao tratado pode levar a complicacoes progressivamente mais graves na mucosa do esofago:

• Esofagite erosiva: inflamacao e erosoes na mucosa do esofago causadas pela exposicao continua ao acido. Classificada em graus A a D (classificacao de Los Angeles), sendo D o mais grave.
• Estenose esofagica: cicatrizacao cronica das erosoes leva ao estreitamento do esofago, causando dificuldade progressiva para engolir (disfagia). Pode necessitar de dilatacao endoscopica.
• Esofago de Barrett: metaplasia (transformacao) do tecido normal do esofago em tecido semelhante ao intestinal. E uma condicao pre-maligna que requer acompanhamento endoscopico regular.
• Adenocarcinoma de esofago: pacientes com esofago de Barrett tem risco aumentado de desenvolver cancer de esofago, embora a taxa de progressao seja relativamente baixa (0,5% ao ano).
• Ulcera esofagica: feridas mais profundas na mucosa que podem causar sangramento e dor intensa.
• Complicacoes respiratorias: asma de dificil controle, pneumonias de repeticao por aspiracao e fibrose pulmonar podem estar associadas ao refluxo cronico.
• Problemas dentarios: erosao do esmalte dentario por exposicao cronica ao acido, levando a sensibilidade e caries.
• Laringite cronica: inflamacao persistente das cordas vocais com rouquidao e dor de cabeca recorrente.