Psoríase

Causas da Psoríase (CID L40)

A psoríase é uma doença autoimune com forte componente genético, na qual o sistema imunológico se torna hiperativo e ataca as células da própria pele.

Fatores genéticos

• Hereditariedade: 30-40% dos pacientes têm histórico familiar. Se um dos pais tem psoríase, o risco do filho é de 15-20%; se ambos têm, chega a 50-75%
• Genes HLA: a associação mais forte é com o alelo HLA-Cw6, presente em 60% dos pacientes com psoríase precoce
• Mais de 80 genes de suscetibilidade já foram identificados

Mecanismo imunológico

Na psoríase, células T do sistema imunológico são ativadas erroneamente e migram para a pele, liberando citocinas inflamatórias (TNF-alfa, IL-17, IL-23, IL-12) que estimulam a proliferação acelerada dos queratinócitos (células da pele).

Fatores desencadeantes

• Estresse emocional: o principal gatilho em até 40% dos pacientes. Ativa o eixo neuroendócrino-imune
• Infecções: infecção de garganta por estreptococo desencadeia psoríase gutata. HIV pode causar psoríase grave
• Medicamentos: lítio, betabloqueadores, antimaláricos, AINEs, corticoides sistêmicos (piora na retirada)
• Trauma na pele: fenômeno de Koebner — lesões surgem em locais de cortes, arranhões, tatuagens ou queimaduras solares
• Tabagismo: fumantes têm risco 2 vezes maior e doença mais grave
• Álcool: consumo excessivo piora a doença e reduz a resposta ao tratamento
• Obesidade: o tecido adiposo produz citocinas pró-inflamatórias que agravam a psoríase
• Clima: frio e baixa umidade pioram; exposição solar moderada melhora

Tratamento da Psoríase (CID L40)

O tratamento é individualizado conforme a gravidade (leve, moderada ou grave), localização e impacto na qualidade de vida.

Tratamento tópico (psoríase leve — <10% da superfície corporal)

• Corticoides tópicos: primeira linha para a maioria dos pacientes. Potência alta (betametasona, clobetasol) para corpo; potência baixa a média para face e dobras
• Análogos da vitamina D: calcipotriol (isolado ou combinado com betametasona — Daivobet). Reduz a proliferação celular
• Coaltar (alcatrão de hulha): usado em xampus para psoríase do couro cabeludo
• Inibidores de calcineurina: tacrolimo para áreas sensíveis (face, genitais)
• Ácido salicílico: queratolítico para remover as escamas espessas

Fototerapia (psoríase moderada)

• UVB narrow-band (311nm): a forma mais utilizada. Sessões 2-3 vezes por semana por 2-3 meses
• PUVA: psoraleno + UVA — eficaz mas com mais efeitos colaterais
• Excimer laser: UVB concentrado para lesões localizadas

Tratamento sistêmico (psoríase moderada a grave — >10% da superfície corporal ou impacto significativo)

Medicamentos convencionais:

• Metotrexato: imunossupressor mais prescrito no SUS para psoríase. Comprimidos ou injeção semanal
• Ciclosporina: imunossupressor potente para controle rápido de crises. Uso por até 2 anos
• Acitretina: retinoide oral, especialmente eficaz para psoríase pustulosa e palmoplantar

Terapia biológica (imunobiológicos):

• Anti-TNF: adalimumabe, infliximabe, etanercepte
• Anti-IL-17: secuquinumabe, ixequizumabe — eficácia superior a 80% (PASI 90)
• Anti-IL-23: guselcumabe, risanquizumabe — alta eficácia e doses espaçadas (a cada 8 semanas)
• Anti-IL-12/23: ustequinumabe

Inibidores de PDE4 oral:

• Apremilaste: comprimido oral para psoríase moderada, alternativa a imunossupressores

Tratamento pelo SUS

O SUS oferece metotrexato, ciclosporina, acitretina e fototerapia. Imunobiológicos podem ser obtidos por protocolo clínico (PCDT) em centros especializados ou por via judicial.

Como prevenir crises de Psoríase (CID L40)

Não é possível prevenir o surgimento da psoríase em pessoas geneticamente predispostas, mas é possível reduzir a frequência e gravidade das crises.

Medidas preventivas

• Gerenciar estresse: técnicas de relaxamento, meditação, exercícios e, quando necessário, psicoterapia. O estresse é o gatilho mais comum
• Não fumar: o tabagismo piora a psoríase e reduz a eficácia dos tratamentos
• Moderar álcool: o consumo excessivo agrava a doença e interage com medicamentos
• Manter peso saudável: a perda de peso em obesos melhora significativamente a psoríase e a resposta ao tratamento
• Exposição solar moderada: sol em doses moderadas melhora a psoríase. Evitar queimaduras solares (fenômeno de Koebner)
• Hidratar a pele: emolientes diários mantêm a pele menos seca e reduzem descamação
• Evitar traumas na pele: prevenir cortes, arranhões e irritações que podem desencadear novas lesões
• Tratar infecções rapidamente: especialmente faringite estreptocócica em pacientes com psoríase gutata
• Adesão ao tratamento: manter o tratamento de manutenção mesmo nos períodos de remissão

Complicações da Psoríase (CID L40)

A psoríase é uma doença sistêmica que vai além da pele, associada a diversas comorbidades.

Artrite psoriásica (L40.5)

Afeta até 30% dos pacientes com psoríase. Causa dor, inchaço e rigidez nas articulações, podendo levar a deformidades irreversíveis se não tratada. Pode afetar qualquer articulação, incluindo coluna e articulações sacroilíacas.

Comorbidades cardiovasculares

• Risco cardiovascular aumentado: pacientes com psoríase grave têm risco 50% maior de infarto e AVC
• Síndrome metabólica: obesidade, diabetes, hipertensão e dislipidemia são mais comuns em pacientes com psoríase
• Aterosclerose acelerada: a inflamação sistêmica crônica danifica os vasos sanguíneos

Impacto psicossocial

• Depressão: prevalência 2-3 vezes maior que na população geral. Até 10% dos pacientes têm ideação suicida
• Ansiedade social: vergonha das lesões visíveis pode levar ao isolamento
• Estigmatização: muitas pessoas confundem psoríase com doença contagiosa
• Impacto na vida sexual: lesões genitais afetam até 40% dos pacientes

Outras comorbidades

• Doença hepática gordurosa: mais prevalente em pacientes com psoríase
• Doença inflamatória intestinal: doença de Crohn e retocolite são mais comuns
• Linfoma: risco discretamente aumentado, especialmente com uso prolongado de alguns tratamentos